目前的卒中治療指南認為，對發病時間不明確的患者，不宜用重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）進行溶栓治療，但此可能使部分可接受溶栓治療患者得不到治療。
選擇醫藥管理系統，選擇英克
英國劍橋阿登布魯克醫院Hellier等報告，利用CT灌注成像（pCT），結合CT平掃和患者臨床功能缺損癥狀，可決定是否對患者進行溶栓治療。（J Neurol Neurolsurg Psychiatry 2006,77： 417）
Hellier等對2例發病時間不明的卒中患者，根據pCT結果給予rt-PA治療后療效好，其中1例患者還接受了血栓抽吸術。具體治療經過如下。
病例1：女性患者，58歲。7：40被發現摔倒在床邊。9：00被送到醫院時，患者完全性失語、右側偏盲、右側全癱、美國國立衛生院卒中評分（NIHSS評分）為18分。
9：30頭顱CT檢查示，左大腦中動脈（MCA）高密度影、左基底節區略模糊。經基底節pCT檢查發現，左紋狀體-外囊區腦血容量（CBV）顯著降低，提示不可逆性損傷，發病可能超過3小時。整個左MCA供血區達峰時間（TTP）顯著延長，提示缺血風險。CBV和TTP嚴重不匹配，提示發病未到8小時。
已報告的動脈溶栓的時間窗為6小時，但發病8小時內行機械性血栓清除術并給予rt-PA動脈溶栓有益。故對該患者行腦血管造影，見左MCA主干閉塞。導管插至血栓末端注入rt-PA，40分鐘后僅見輕微再通。隨即行血栓抽吸術，術后（14：40）血流恢復，其語言和肌力隨之改善。卒中后7小時實現再灌注。2天后CT平掃僅見紋狀體-外囊區的梗塞，與pCT的CBV減低區相當。12天出院時僅遺留輕度構音障礙。
病例2：男性患者，74歲。因“頭暈發作”去心內科檢查。9：30被發現靠在急診室外燈柱上，完全性失語、右側偏盲和輕偏癱，NIHSS評分為20分。
CT提示左尾狀核區輕度缺血改變。11：15行pCT檢查，發現左島葉下尾狀核區CBV顯著減低，左MCA供血區TTP顯著延遲，提示缺血存在風險。推測患者被發現時卒中可能剛發作（<3小時），因此于11：28（摔倒后2小時15分）給與靜脈rt-PA溶栓治療。16：10患者肌力和語言完全恢復，可清楚描述其9：15開車到醫院的過程。2天后CT僅在左島葉皮層下CBV減低區見1個梗塞灶，經顱多普勒證實左MCA血流通暢。住院5天癥狀完全緩解。
討論：
目前所有關于溶栓與否的判斷均依賴于是否知道患者確切的發病時間。因為早期經驗提示，超范圍的溶栓治療可增加顱內出血的幾率，應謹慎采用。因此盡管早期恢復再灌注對患者有潛在的益處，但由于癥狀發生時間不明確，無法進行溶栓治療。
然而，高達25%的患者由于睡醒時才發現卒中癥狀而不知道發病時間，另一些患者則因癥狀不易被察覺（如完全性失語）而不能確定發病時間，使這些患者失去可能對其有益的溶栓治療時機。缺血最初數小時內，CT平掃往往正常（除腦出血外）或僅輕微異常，故需研究新的評估方法。
與MRI標準（彌散/灌注MRI不匹配）相比，pCT技術的應用更廣泛，數分鐘即可完成。其缺陷是僅局限在2~4層，可能會漏掉分支病變。
本研究中，上述2例患者雖發病時間不明，但結合pCT的結果，給予溶栓治療，使其腦組織成功獲得再灌注。這說明，輔以pCT中CBV/TTP不匹配這一指標來判斷組織缺血的風險，有助于實行發病時間不明患者溶栓治療的決策，增加患者接受該治療的可能性。
（轉載自《中國醫學論壇報》）
