新醫改如同吃了“春藥”，勢頭越來越猛!
在藥品采購問題上，國家剛剛講要實現“兩票制”，大家還沒有反應過來時，就突然準備實行“一票制”了，實在讓人感覺有點跟不上節奏。
國務院辦公廳在今年初下發了《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》(國辦發〔2015〕7號，以下簡稱7號文)。文中鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用。通俗地說，這樣的操作模式就是“一票制”!
所謂“兩票制”，就是指“藥品從藥廠賣到經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票”。但從7號文的措辭來看，也僅僅用“鼓勵”而不是規定，更不是強制要求。
推行“兩票制”既是生產企業對絕大多數藥品規范銷售的內在規定，雖然這會促使一些傳統的銷售方法被淘汰，也是流通領域建立正常流通秩序的客觀需要，雖然這會促使一些不規范的公司退出經營。
去年國務院辦公廳已發文要求：“鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用。”也即鼓勵“一票制”。
今年4月，國務院常務會議又明確，“推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的‘兩票制’。”
“在這兩次政策調整中，發文用詞謹慎而精準：“鼓勵”與“推行”，也就是說，國家層面認為，藥品流通領域的“票”應當少，增加不必要的流通環節必然分攤藥品利潤。
如果出廠價是一定的，就容易推高終端藥價，損害消費者利益;如果終端藥價是一定的，就容易壓低藥品出廠價，損害藥廠利益。
這樣的認識符合經濟規律，但為什么國家層面沒有強制規定必須施行“一票制”或“兩票制”呢?
為何不強制規定實施
正常的商品(包括藥品)流通，是企業按照市場需求自主運作、自行調節的。如果政府有強制規定，那么，這種運作、調節就會受到影響。
計劃經濟時期的藥品，完全按照政府的過程設計，從生產企業到省醫藥公司、到一級站、到二級站再到縣公司，層層加成，流通環節越多，最終藥價越高。
當前的藥品流通，計劃經濟時期的層層批發、層層加價已不復存在。
藥品采購領域里的生產-流通-消費基本按市場經濟的方式運作，大部分藥品銷售已實現“兩票制”，發揮了精簡流通環節、降低綜合成本、優化營銷服務的作用。
少數特殊情況，可能出現“一票制”或“三票制”。也就是說，國家要推行的“兩票制”，已是藥品銷售的主流。
那么，為什么要鼓勵“一票制”呢?
因為有一些藥品是少數廠家生產，供應給少數醫療機構，流通渠道少而簡單。
而且這些藥品大多是大廠供給大醫院，雙方互信程度高，所以，“一票制”直接供給、直接結算，不僅流程簡單、費用壓縮，而且耗時短少。
為什么要推行“兩票制”?
因為有7號文在，不會禁絕“一票制”。所以，推行“兩票制”主要是為了限制“三票制”及更多的票制。
而限制多票制，則是為了限制一種掛靠走票現象。即一些沒有合法經營資格或缺乏正常經營能力但有廣闊人脈渠道的中間商，通過掛靠獲得受掛靠方的經營資格和市場聲望，然后以走票銷售的方式獲得己利。
如果普遍推行“兩票制”，就杜絕了這些走票公司的非法經營、非法獲利之路。
實際上，現在掛靠、走票的非法經營，難度已經越來越大。
實際情況是：銷售到醫療機構的藥品其價格是確定的。無論是招標定價還是議價定價，都與幾票制無關。在終端消費價已定的前提下，如果“票”多、環節多、分利多，必然壓縮生產企業的已有利潤空間。
所以，除非多一“票”能給企業帶來好處(比如使回扣實施方式合法化)，否則，作為起頭的藥品生產企業也罷，作為中間的藥品流通企業也罷，絕不會去接受掛靠、提供走票，進而流失利潤。
從這一點上說，推行“兩票制”既是生產企業對絕大多數藥品規范銷售的內在規定(雖然這會促使一些傳統的銷售方法被淘汰)，也是流通領域建立正常流通秩序的客觀需要(雖然這會促使一些不規范的公司退出經營)。
采用合理推進的方式
“所以，推行“兩票制”自有其合理之處。與此同時，鼓勵“一票制”、推行“兩票制”，都不應采用強制的方式。
從合法性上說，在市場經濟條件下，選擇何種流通渠道、流通方式，是市場主體的自主權利，有供求關系、價值規律、法律約束、市場秩序擺在那里，企業豈敢亂來?政府可以鼓勵、提倡和引導，但不必強制。
從合理性上說，根據商品的銷售總量、銷售地域、銷售方式，也許會有一些企業采用批發公司聯采分銷等方式，實行社會化分工，可能選用“三票制”更為方便、簡捷和廉價。增加環節未必增加成本，應當相信企業會選擇最有利的辦法。
至于掛靠、走票、回扣等非法經營，只要政府部門嚴格監管，發現一個，查處一個，直至追究受掛靠方的責任，自然會被禁止。
所以，這次貫徹國務院推行“兩票制”的文件精神，應當采用合理推進的方式。
第一，政策明確，廣泛宣傳;第二，著重檢查還在推行“三票制”或多票制的企業，看其經營是否合法。如有違法，立即查處!查處的是非法經營等違法事實，而不是“三票制”或多票制。
不能采用強制方式，那會弄巧成拙，真理跨前一步就容易成謬誤。
在此應當預敲警鐘。去年下半年在貫徹7號文時，就有部分地方不顧經濟運作的基本規律，將國家層面間接引導性的鼓勵政策硬性改變成為行政強制性的規定。
這也，引起了醫藥商業企業的極大震動，好在至今尚未強制實施，希望這次推行“兩票制”，能夠真正地順利實施。
如今，圍繞藥品采購與價格的改革在繼續，各種創新也在繼續，但如同前幾年的改革一樣，都在路上。但很多改革，似乎忘記了為什么出發，忘記了誰是改革的主體。
比如，藥品采購，本應該醫療機構是，但很多時候在“政府主導”的原則下，變成了政府包辦;花樣也是不斷翻新，然而，結果卻并不理想。
雖然，實施“兩票制”，能夠倒逼藥企、代理商等轉變經營思路和模式，盡可能實行直銷等模式，也能最終降低藥價作用，利惠患者和社會。
但若要讓這樣的利好盡早惠及患者，政府等有關方面還應該在自身范圍內做好藥企、藥品代理商等轉變經營思路和模式的引導和扶持工作，一定程度上還應出臺一些專項優惠扶持、資源優惠供給等政策，幫助這些企業加速轉型。
總之，實施藥品銷售采購“兩票制”，再次邁出了切實降低藥價利惠社會的有效一步，但這一政策的落地，無疑還有很多基礎工作要做。
要切實管好藥企經營成本調查與公布、藥品進醫院等過程中的腐敗成本，剔除這“兩頭”，同時“卡住”藥企、藥品代理商等經營轉型這一關鍵中間環節，只有如此，實施“兩票制”后的藥品價格，才是沒有水分的價格，才是對患者最有利的價格。
