醫(yī)保改革力度很大，但是群眾的獲得感卻不強(qiáng)。醫(yī)保的錢到底去哪了?改革紅利被誰拿走了?
在老百姓的熱切期盼中，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、人力資源社會保障部聯(lián)合發(fā)布《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》，再次明確了醫(yī)改的方向：“提高診費(fèi)，降低藥價(jià)”。
然而，讓民眾困惑：“高藥費(fèi)”怎么變成了“高診費(fèi)”?有專家也指出，這樣的醫(yī)改方案只會讓老百看病更貴、更難。
三醫(yī)聯(lián)動實(shí)際是聯(lián)而不動，各吹各號，各唱各調(diào)。感覺不是越來越協(xié)調(diào)，而是某些方面，越來越不協(xié)調(diào)，使得整個(gè)醫(yī)改體系出現(xiàn)尷尬局面。
尤其是醫(yī)保苦不堪言，醫(yī)保改革的力度很大，進(jìn)展很快，覆蓋面也很大，但是老百姓的獲得感并不高。這個(gè)錢去哪了?
醫(yī)改出現(xiàn)尷尬局面
現(xiàn)實(shí)與理想總是相差甚遠(yuǎn)的。
醫(yī)改的尷尬局面之一是國家投入不斷增加，個(gè)人負(fù)擔(dān)不減反增。
據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)，從2008年到2013年，全國衛(wèi)生總投入從1.5萬億元增加到3.17萬億元;醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民，新農(nóng)合)投入從6577億增加到20931億;報(bào)銷比例從30%~40%到70%左右;最高的支付限額從之前的4倍提高到6倍，有些地方甚至8倍。但是群眾支付的費(fèi)用不降反升，人均衛(wèi)生費(fèi)用從1094.5元增加到2327.4元。
另一方面，藥品價(jià)格越降越高，盡管政府多次出臺有關(guān)降價(jià)文件，每次降價(jià)的幅度都在20%到30%左右。
有人說，按照這樣的降價(jià)法，早就是負(fù)數(shù)了，怎么還是越來越高。這也是極大的諷刺。
錢去哪了?
醫(yī)保改革力度很大，但是群眾的獲得感卻不強(qiáng)。醫(yī)保的錢到底去哪了?改革紅利被誰拿走了?
醫(yī)保改革出現(xiàn)這種局面，是由于兩個(gè)字“過”和“虛”。
第一個(gè)是過，過度治療，過度診斷，過度檢查，過度用藥等。第二是虛，藥品價(jià)格虛高，且高得離譜。
六個(gè)問題需解決
一是深刻認(rèn)識“三醫(yī)”的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，增強(qiáng)自覺性、主動性和積極性;
二是“三醫(yī)聯(lián)動”要與公立醫(yī)院“四個(gè)分開”改革方針有機(jī)結(jié)合;
三是“三醫(yī)聯(lián)動”要有大局觀念，同時(shí)遵循“三醫(yī)”的基本規(guī)律和發(fā)展邏輯;
四是克服對市場機(jī)制的偏見，在市場作用與政府作用間尋求平衡;
五是要重視頂層設(shè)計(jì)，更要鼓勵基層探索創(chuàng)新;
六是用法治的思維保證“三醫(yī)聯(lián)動”，于法有據(jù)、依法實(shí)施。
面對新醫(yī)改，人均住院費(fèi)用和次均門診費(fèi)用卻都不降反增，特別是藥費(fèi)和檢查費(fèi)的增長問題突出，降費(fèi)呼聲不斷加大。
以今年1～5月的數(shù)據(jù)為例：
(數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會于7月17日發(fā)布的《2015年1-5月全國二級以上公立醫(yī)院病人費(fèi)用情況》)
與去年同期比較，全國三級公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用按當(dāng)年價(jià)格上漲4.3%，按可比價(jià)格上漲2.9%;二級公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用按當(dāng)年價(jià)格同比上漲3.5%，按可比價(jià)格同比上漲2.2%。
與去年同期比較，全國三級公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用，按當(dāng)年價(jià)格上漲4.4%，按可比價(jià)格上漲3.0%;二級公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用按當(dāng)年價(jià)格同比上漲4.6%，按可比價(jià)格同比上漲3.3%。
為切實(shí)減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)保基金可持續(xù)，增強(qiáng)深化醫(yī)改的綜合成效，11月6日，國家衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、財(cái)政部、人社會部和國家中醫(yī)藥管理局5部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》。
提出通過規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度、嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模、降低藥品耗材虛高價(jià)格、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、建立公立醫(yī)院科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制、構(gòu)建分級診療體系以及實(shí)施全民健康促進(jìn)和健康管理8項(xiàng)具體措施控制醫(yī)療費(fèi)用增長。
意見要求，將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，并提出了費(fèi)用控制的階段性目標(biāo)，即到2016年上半年，各地結(jié)合實(shí)際合理確定并量化區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長幅度，定期公示主要監(jiān)測指標(biāo)，初步建立公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測體系，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的勢頭得到初步遏制。
到2017年底，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)測和考核機(jī)制逐步建立健全，參保患者醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人支出占比逐步降低，居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。
醫(yī)療費(fèi)用增長趨勢如何?
(數(shù)據(jù)來源：我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)(2009—2014))
2009年到2014年的統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，新醫(yī)改以來，衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用均有上升，且與政府衛(wèi)生支出的增長趨勢基本保持一致。
復(fù)旦大學(xué)牽頭的健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心公布的數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)2015年我國人均醫(yī)療費(fèi)用將比2014年增長14.33～18.24%;如現(xiàn)有政策保持不變，預(yù)計(jì)2020年我國醫(yī)療費(fèi)用將依然保持12.08～18.16%的年均增速。
醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)怎樣的結(jié)構(gòu)?
統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2014年，醫(yī)院次均門診費(fèi)用220元，人均衛(wèi)生總費(fèi)用2586.5元，實(shí)現(xiàn)連續(xù)多年上漲，并跑贏GDP。
但是，并不是所有的醫(yī)療費(fèi)用都在上漲，與檢查費(fèi)、藥費(fèi)節(jié)節(jié)攀升的情況相反的是，護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、診療費(fèi)技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用多年未變，價(jià)格都在幾元、幾十元。
服務(wù)價(jià)格過低，藥費(fèi)、檢查費(fèi)趨高且不斷推高看病費(fèi)用，并導(dǎo)致以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象牢牢把控著醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。這正是我國醫(yī)療價(jià)格的現(xiàn)狀。
醫(yī)院費(fèi)用情況
(數(shù)據(jù)來源：我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)(2009—2014))
(數(shù)據(jù)來源：我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)(2009—2014))
2009年新醫(yī)改啟動，歷經(jīng)6年，到2014年門診醫(yī)療費(fèi)用中藥占比僅下降了3.2個(gè)百分點(diǎn)，比重仍高達(dá)48.3%;住院醫(yī)療費(fèi)用中藥占比下降了5.3個(gè)百分點(diǎn)，比重為38.3%。
而公開消息顯示，OECD國家藥品費(fèi)用占醫(yī)藥費(fèi)用比重的平均水平是22.14%。
各級醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況
(數(shù)據(jù)來源;《2014年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》)
在各級公立醫(yī)院門診費(fèi)用構(gòu)成中，2009年，一級醫(yī)院的藥費(fèi)占比最高，高達(dá)55.1%;二級醫(yī)院的檢查費(fèi)占比最高，達(dá)到20.4%;2013年，一級醫(yī)院的藥費(fèi)占比最高，高達(dá)53.6%，二級醫(yī)院的檢查費(fèi)占比最高，達(dá)到21.2%。
從2009年到2013年，一級醫(yī)院藥費(fèi)占比僅僅下降了1.5個(gè)百分點(diǎn)，二級醫(yī)院的檢查費(fèi)占比上升了0.8個(gè)百分點(diǎn)。
(數(shù)據(jù)來源;《2014年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》)
在各級公立醫(yī)院住院病人醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成，2009年，二級醫(yī)院藥占比最高，高達(dá)44.9%，三級醫(yī)院的檢查費(fèi)占比最高，達(dá)到7.1%;2013年，一級醫(yī)院的藥費(fèi)占比最高，高達(dá)41.3%，三級醫(yī)院的檢查費(fèi)占比最高，達(dá)到8.1%。
從國際經(jīng)驗(yàn)來看，一所醫(yī)院的收入應(yīng)該70%來自醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，30%來自檢查、藥品等收費(fèi)項(xiàng)目。而在我國，來自檢查、藥品等收費(fèi)項(xiàng)目收入比例占絕大部分。2013年，全國門診病人醫(yī)療費(fèi)用中僅藥費(fèi)和檢查費(fèi)占比就高達(dá)67.4%，全國住院病人醫(yī)療費(fèi)用僅中藥費(fèi)和檢查費(fèi)占比就達(dá)到47.4%。
查看《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》(1999年)，三級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中，皮下、肌肉注射0.50元，皮內(nèi)注射0.50元，靜脈注射1.00元，靜脈抽血1.00元，穴位封閉1.00元，鼻飼1.00元，拆線0.80元……住院一級護(hù)理每天僅僅9元，比做一次美容、洗一次腳都便宜。
湖北省價(jià)格成本調(diào)查隊(duì)曾對省內(nèi)53家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示絕大部分醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格平均只有成本的41.7%，其中技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目價(jià)格嚴(yán)重偏低，如冠狀動脈旁路移植術(shù)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為800元，實(shí)際成本高達(dá)5252元，為實(shí)際成本的7.6倍。
診斷不值錢，很多公立醫(yī)院只能靠買藥、增加不必要的檢查以彌補(bǔ)運(yùn)行開支，一些醫(yī)務(wù)人員把開大處方、拿回扣作為提高收入的主渠道……這些問題，間接加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。
2015年5月6日，國務(wù)院辦公廳以國辦發(fā)〔2015〕38號印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確規(guī)定，“力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。”
2015年10月27日，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會保障部、國家中醫(yī)藥管理局以國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號印發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》重申，“公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重逐年下降，力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右。”
要真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，必須在加大政府投入的同時(shí)，縮小醫(yī)療服務(wù)成本和支出的差距。可以采取總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，在總收入的筐里，想方設(shè)法平衡醫(yī)療服務(wù)收入和藥品加成收入的關(guān)系，形成科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，理順價(jià)格體系。
此外，讓醫(yī)藥費(fèi)用回歸合理水平的另一關(guān)鍵在于讓相關(guān)費(fèi)用指標(biāo)公開透明，做到可監(jiān)測、可比較。對此，《意見》提出，“到2016年6月底，各地結(jié)合實(shí)際合理確定并量化區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長幅度，定期公示主要監(jiān)測指標(biāo)，初步建立公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測體系，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的勢頭得到初步遏制，城市公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總量增幅和門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用、住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅有所下降。”并且在最后列出21項(xiàng)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制主要監(jiān)測指標(biāo)。
《意見》的一大亮點(diǎn)還在于突出“重預(yù)防”的理念，將“實(shí)施全民健康促進(jìn)和健康管理”作為控制醫(yī)療費(fèi)用的八大舉措之一提出，“加強(qiáng)慢性疾病的預(yù)防控制工作，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效，實(shí)施全民健康促進(jìn)戰(zhàn)略，從源頭上控制患病率和醫(yī)療費(fèi)用增長。”
